Każda kobieta będąc w ciąży powinna wykonywać pewne badania we właściwym czasie trwania ciąży lub w odpowiednim wieku dziecka. Czas wykonania badania jest optymalnym dla stwierdzenia nieprawidłowej budowy ciała dziecka lub zaistniałej infekcji która w danym momencie jest możliwa do wykrycia ale też i do leczenia tak aby maksymalnie ochronić dziecko przed zachorowaniem. Dlatego badania wykonywane podczas trwania ciąży sa tak ważne aby były wykonywane w ustalonych terminach.
Otóż istnieją choroby, których zachorowanie matki wywołuje czasem nieodwracalne skutki u dziecka jeśli nie było ono leczone już w okresie życia płodowego. Leczenie które można przeprowadzić ratuje życie dziecka i zdrowie matki. leczenie jeszcze wewnątrzmaciczne sprawia, że dziecko po urodzeniu nie ma żadnych cech uszkodzenia cielesnego ani niedorozwoju psychicznego. Oto dlaczego wizyty lekarskie w ciąży są istotne i powinny odbywać się zgodnie z kalendarzem zakreślonym przez lekarza już przy pierwszej wizycie stwierdzającej ciążę.
Jednym z badań, które kobieta ciężarna musi wykonać na samym początku trwania ciąży jest określenie miana przeciwciał przeciw toksoplazmozie.
Toxoplazmoza – Co ta za choroba? jak ją rozpoznać? Jak się objawia? Jak przebiega? Jak jest leczona? W jaki sposób zagraża dziecku?
Na te pytania odpowiadamy: Toksoplazmoza (łac.Toxoplasmosis)
Toksoplazmozę, czyli chorobę odzwierzęcą wywoływaną przez Toxoplasma gondii znamy już od ponad 100 lat pierwotniak. Po raz pierwszy chorobę tę opisał w 1908 r. Nicolle i Manceaux, którzy badali tkanki północno – afrykańskiego gryzonia rozpoznając w nich pasożyta. W tym samym roku w Brazylii dokonano takiego samego odkrycia, badając tkanki królika. Lata obserwacji pozwoliły jednoznacznie stwierdzić, że definitywnym żywicielem tego pasożyta jest kot. Człowiek dla tego pasożyta jest żywicielem pośrednim i mimo, iż szacuje się, że zarażonych jest ponad 30% mieszkańców globu, to niewielki odsetek z nich choruje. Nosiciele pierwotniaka nie mają specyficznych objawów i są nieświadomi obecności pasożyta T. gondii w swoim organizmie.
Toxoplasma gondii – sprawca choroby
Toxoplasma gondii (Tg) jest pierwotniakiem, który występuje na całym świecie zarówno wśród ludzi jak i zwierząt. Człowiek jest tylko żywicielem pośrednim, natomiast ostatecznym żywicielem jest kot domowy oraz inne kotowate.
Toxolazma gondii rozmnaża się w nabłonku jelita cienkiego kota, gdzie dochodzi do kilku cykli podziałowych. Komórki rozrodcze pierwotniaka łączą się ze sobą tworząc zygotę, tzw. oocysty, które są usuwana z kałem kota na zewnątrz. Kot w tym okresie trwającym do 3 tygodni wytwarza ok. 20 milionów oocyst.
Po opuszczeniu organizmu żywiciela oocysta dzieli się i w jej wnętrzu powstają komórki zwane sporozoitami, są to inwazyjne formy zdolne do zarażenia następnego żywiciela. Okres ten trwa ok. 5 dni. Sporozoity po wydaleniu z odchodami kota dojrzewają w glebie zachowując żywotność nawet do 12-18 miesięcy. W ich rozprzestrzenianiu mogą brać udział dżdżownice, karaczany, ślimaki i kałużerne owady. Do zarażenia kolejnego żywiciela oocystą dochodzi drogą pokarmową.
Kolejny żywiciel zaraża się drogą pokarmową. Obecne w oocyście pierwotniaki wydostają się w jelicie cienkim. Następnie wnikają do komórek żernych (makrofagów) jelita swego żywiciela, gdzie mnożą się przez podział. Powstają osobniki potomne, tzw. tachyzoity mają zdolność ruchu pokonują barierę jelitową wnikają do krwi i chłonki i dalej wnikają do komórek jądrzastych. Tutaj wakuole i intensywnie namnażają się. Szybka ich replikacja doprowadza do pękania komórki i rozsiewu tachyzoitów do wielu tkanek. Przede wszystkim do OUN, oka, mięśni szkieletowych
i mięśnia sercowego i łożyska.
Tachyzoity indukują odpowiedź immunologiczną gospodarza, wskutek czego zostaje zahamowany proces namnażania i tachyzoity zostają przekształcone w bradyzoity, a ich skupiska tworzą tzw. cysty tkankowe w różnych miejscach najczęściej w mózgu, oku i mięśniach. Bradyzoity mnożą się bardzo wolno i są aktywne przez całe życie gospodarza w momencie utraty odporności gospodarza uwalniają się z cyst i przekształcają w formę inwazyjną tachyzoit.
W kale kota oocysty pojawiają się:
•około 20-30 dni po zarażeniu zwierzęcia cystami tkankowymi,
•po około 5 dniach – jeśli doszło do zarażenia oocystą.
Jeden kot może dziennie wydalić ok. 10 mln oocyst, które dostając się do organizmu człowieka wywołując toksoplazmozę.
Warto jednak zaznaczyć, że dopiero sporocysty są inwazyjne dla człowieka, czyli oocyty pochodzące bezpośrednio z układu pokarmowego kota są groźne dopiero w czasie od 1 do 21 dni od wydalenia. Toksoplazmoza-choroba jest przykładem typowej inwazji oportunistycznej, dlatego najczęściej przebiega bezobjawowo, a jeśli nawet są jakiekolwiek objawy, to są one niespecyficzne dla tej jednostki chorobowej. Problem pojawia się w przypadku osób z defektami w układzie immunologicznym oraz u kobiet ciężarnych. Cysty T. gondii mają zdolność do rozwoju w każdej tkance żywiciela, ale preferują tkanki, które cechują się zmniejszoną obroną odpornościową np. tkanka nerwowa, mięśnie poprzecznie prążkowane, mięsień sercowy czy siatkówka oka. Forma przetrwalnikowa T. gondii może przeżyć całe życie żywiciela nie wywołując żadnych objawów, stanów zapalnych pod warunkiem, że układ odpornościowy nosiciela funkcjonuje prawidłowo [3, 5].
Epidemiologia
Jak podają źródła epidemiologiczne badania przeprowadzone we Francji wykazały, że przeciwciała IgG – świadczące, że badane kobiety miały kontakt z pierwotniakiem posiada 84% kobiet w wieku prokreacyjnym. Podobnie wysoki odsetek prezentują wyniki badań w Polsce. Szacuje się, że 50% kobiet na świecie w wieku 20-40 lat posiada przeciwciała Ig , co świadczy
o przebytym wcześniej zarażeniu T.gondi.
Oszacowano, że 50% płodów ulega zarażeniu drogą przezłożyskową jeśli matka przebyła zakażenie pierwotne krótko przed zajściem w ciążę lub podczas ciąży. Statystyki Polskie pokazują, iż co 5 ciężarna ma objawy zarażenia T. gondii, a na 1000 porodów jedno dziecko będzie miało toksoplazmozę wrodzoną.
W jaki sposób zarażamy się pierwotniakiem T. gonidii
Głównym źródłem zarażenia egzogennego tzn. ze świata nas otaczającego, jest spożycie warzyw, owoców lub wody zanieczyszczonej oocystami pasożyta. Bardzo ważnym źródłem transmisji są ręce zanieczyszczone odchodami kota, w których bytują oocysty. Innym źródłem jest spożywanie niedogotowanego lub surowego mięsa zwierząt zarażonych cystami tkankowymi głównie wieprzowiny i baraniny. Rzadkimi przypadkami są zarażenia poprzez przeszczep zarażonego narządu, przetoczenia zarażonych preparatów krwi, uszkodzenie skóry, spojówki oka czy błon śluzowych. Przyczyną wrodzonej (endogennej) toksoplazmozy jest transmisja pasożyta przez łożysko do płodu podczas ciąży gdy matka jest zakażona T.gondii.
Przebieg choroby – toxoplazmozy jest różny i zależy od sposobu zakażenia i miejsca zagnieżdżenia się pierwotniaka. Wyróżniamy postać nabytą i wrodzoną różnią się one objawami
i konsekwencjami dla dziecka.
I. Toksoplazmoza nabyta
Wyróżniamy postać: węzłową, oczną, uogólnioną lub tzw. neuro-toksoplazmozę, toksoplazmozę kobiet ciężarnych oraz osób z obniżoną odpornością.
POSTACIE TOXOPLAZMOZY NABYTEJ I OBJAWY
Postać węzłowa
Objawy cofają się w ciągu kilku tygodni lub miesięcy, u niektórych chorych okresowo nawracają.
- powiększenie pojedynczego lub grupy węzłów chłonnych
- stany podgorączkowe, rzadko gorączka
- uogólnione bóle mięśniowe i głowy
- uczucie osłabienia
- zapalenie gardła
Postać uogólniona - bóle i zawroty głowy,
- zaburzenia równowagi, oczopląs
- apatia i trudności w koncentracji
- uczucie postępującego osłabienia
- objawy w zależności od umiejscowienia pasożytów w OUN
- zapalenie mięśnia sercowego, wątroby
- śródmiąższowe zapalenie płucPostać oczna
- zaburzenia widzenia, mroczki,
- światłowstręt,
- nadmierne łzawienie zmiany dna oka
- ból – najczęściej jednej gałki
Zarażenie egzogenne, czyli toksoplazmoza nabyta u ponad 80% zakażonych osób przebiega bezobjawowo. Jeśli występują objawy to najczęściej – u ok. 10% zakażonych dochodzi do powiększenia pojedynczych lub pakietów węzłów chłonnych obwodowych. Najczęściej powiększeniu ulegają węzły szyjne rzadziej węzły śródpiersia i jamy brzusznej.
Limfadenopatia, tj. zauważalne powiększenie węzłów chłonnych. W toxoplazmizie występuje, gdy węzły chłonne osiągną wymiary powyżej ≥ 3cm średnicy stają się twarde, powodują bólu, są sprężyste i przesuwalne względem podłoża bez tendencji do ropienia.
II. Toksoplazmoza wrodzona – transmisja, objawy
Choroba rozwija się w wyniku pierwotnego zarażenia ciężarnej i po transmisji drobnoustroju przez łożysko do płodu . A także zarażenia zarodka lub płodu dokonuje się w następstwie wtórnego uaktywnienia się zarażenia u matki np. przy współistnieniu innych chorób np.AIDS lub tocznia rumieniowatego – choroby o podłożu immunologicznym.
Częstość występowania toksoplazmozy wrodzonej waha się od 1 do 10% na 10 000 żywych urodzeń. Ryzyko transmisji pierwotniaka od matki do dziecka w ciągu trwania całej ciąży określane jest średnio na 40%. W związku we wzrostem przepuszczalności łożyska w różnych okresach ciąży wzrasta ryzyko zakażenia dziecka w kolejnych miesiącach ciąży. Ryzyko to w 10. tygodniu ciąży iwaha się od 6–8% zaś w 38 tygodniu wzrasta do 80% .
Postacie Toxoplazmozy wrodzonej i objawy
Trymestr ciąży, w którym nastąpiło zarażenie kobiety
OBJAWY
Trymestr I: znaczne uszkodzenia narządów wewnętrznych, poronienia, porody przedwczesne
Trymestr II: małogłowie, wodogłowie, zwapnienie śródmózgowe, padaczka, niedorozwój umysłowy i psychomotoryczny, uszkodzenia gałki ocznej
Trymestr III: objawy uogólnionego zarażenia: powiększenie wątroby i śledziony, zapalenie płuc, zapalenie mózgu, małopłytkowość, niedokrwistość, żółtaczka, biegunka
częściej niż w II trymestrze – niewielkie zmiany w mózgowiu lub gałce ocznej*
* Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego mogą ujawniać się dopiero w 3-12 miesiącu życia, zmiany w gałce ocznej nawet po kilku lub kilkunastu latach.
Charakter stwierdzanych u dziecka objawów klinicznych zależy od okresu zarażenia w życiu płodowym. Największe ryzyko występowania ciężkich objawów u noworodka w postaci tzw. triady Sabina-Pinkertona, ma miejsce po zarażeniu ciężarnej w I. trymestrze ciąży, często w tym okresie dochodzi do utraty ciąży, poronienia.
Triada Sabina-Pinkertona to wspólne wystąpienie objawów po przebytej wewnątrzmacicznie infekcji T.gondii obejmuje objawy:
– zapalenie siatkówki i naczyniówki (występuje u 80% dzieci matek zakażonych),
– zwapnienia śródmózgowe (występuje u 40% dzieci matek zakażonych ),
– wodogłowie lub małogłowie (występuje do 20% dzieci matek zakażonych).
W codziennej praktyce najwięcej powikłań obserwuje się u płodów, u których doszło do zarażenia matki między 10. a 20. tygodniem ciąży.
Przebyte zarażenie T. gondii pozostawia odporność do końca życia. Dlatego też dzieci kobiet, które przed ciążą zetknęły się z tym pasożytem nie są w grupie ryzyka transmisji, pod warunkiem, że nie mają obniżonej odporności spowodowanej leczeniem nowotworu, usunięciem śledziony lub AIDS.
Jeśli choroba nie zostanie rozpoznana u płodu w okresie życia płodowego, ani po porodzie należy spodziewać się w ok. 80-90% wystąpienia ciężkich, nieodwracalnych problemów z widzeniem , które mogą ujawnić się nawet kilkanaście lat po urodzeniu. Szacuje się, że u 10-30% dzieci wystąpią problemy także ze słuchem.
Tylko u niektórych kobiet ciężarnych toksoplazmoza przebiega z powiększeniem węzłów chłonnych. Nie zaobserwowano żadnej korelacji między wystąpieniem objawów u matki, a transmisją zakażenia do płodu.
Objawy występujące u dziecka, zakażonego wewnątrzmacicznie, po urodzeniu nie są specyficzne tylko dla toxoplazmozy lecz są wspólne dla takich chorób jak: cytomegalia, różyczka, zakażenie wirusem opryszczki, wirusem Epsteina Barr’a, kiłą, listeriozą, HIV wspólnie określane są międzynarodowym skrótem TORCH.
ROZPOZNANIE TOXOPLAZMOZY
Rozpoznanie toksoplazmozy nabytej polega na badaniu krwi. W surowicy krwi określa się obecność przeciwciał klasy IgG, IgA lub IgM. Niestety często poziom tych immunoglobulin jest niski lub nieobecny. Dlatego poza krwią wykonuje się badania mózgu – EEG, badanie okulistyczne a także badanie materiału genetycznego pasożyta test Toxo – ISAGA.
W przypadku neurotoksolazmozy atakującej mózg chorego, w badaniu rezonansu magnetycznego – MRI widoczne są obrączkowate wzmocnienia wokół zmian. Pewne rozpoznanie można postawić, gdy zostaną zbadane wycinki z biopsji zmian w mózgu.
Ostre zarażenie u kobiety ciężarnej sprawia, że w surowicy krwi obecne są przeciwciała klasy IgM, podwyższone miano IgG oraz IgA.
Znaczne podwyższenie IgG w dwóch badaniach przeprowadzonych w odstępstwie 3-4 tygodni jest bezsprzecznie związany z infekcją pierwotniakiem T.gondii. Podwyższenie przeciwciał klasy IgA przemawia za ostrym zakażeniem.
Badanie tzw. awidności umożliwi wskazanie przybliżonego czasu zarażenia. Informacja o kapitalnym znaczeniu dla kobiet będących w ciąży.
Awidność jest to informacja o sile wiązania się antygenu z przeciwciałem klasy IgG.
Jest tym silniejsza im dłużej trwa choroba, umożliwia wykluczenie lub potwierdzenie pierwotnej infekcji ciągu ostatnich 3-4 m-cy. Test ten jest szczególnie pomocny w różnicowaniu zakażenia u pacjentów z wysokim mianem przeciwciał IgG lub/i długo utrzymującymi się przeciwciałami klasy IgM.
Stwierdzenie przeciwciał klasy IgM charakterystyczne dla „świeżego” etapu zarażenia może być wynikiem fałszywie dodatnim, dlatego dla pewnego rozpoznania, wykonuje się test komplementarny. Natomiast przeciwciała klasy IgG pojawiają się ok. 2 tygodnie po wniknięciu T. gondii do organizmu i w krótkim czasie bardzo szybko narasta stężenie tych przeciwciał w osoczu, osiągając maksimum, które utrzymuje się na tym poziomie ok. 2 miesiące, a u osób, które nie są leczone nawet do 8. miesięcy.
W przypadku podejrzenia toksoplazmozy wrodzonej rozpoznanie przebiega na etapie ciąży i badania dziecka po porodzie. W czasie ciąży pobiera się płyn owodniowy, krew płodu ze sznura pępowinowego w 20-24. tygodniu ciąży i przeprowadza badanie parazytologiczne, czyli poszukiwanie pasożyta za pomocą techniki PCR oraz serologiczne (badanie obecności przeciwciał IgA, IgM oraz IgG) .
Po porodzie oznacza się stężenie przeciwciał we krwi matki i dziecka. Jeśli dziecko ma mniejsze bądź takie samo stężenie przeciwciał, (zazwyczaj IgG) wtedy nie doszło do przekazania zarażenia. Jeśli natomiast stężenie przeciwciał jest wyższe u noworodka, to ma on wrodzoną infekcję. Wynik ten jednak należy powtórzyć po ok. 3 tygodniach, żeby potwierdzić rozpoznanie. Badanie u dziecka przeprowadza się po 10. dniu jego życia.
Leczenie
Po potwierdzeniu pierwotnego wystąpieniu neurotoksoplazmozy leczenie polega na podaży pirymetaminy, sulfadoksyny oraz leków przeciwdrgawkowych.
W leczeniu toksoplazmozy w pierwotnym zarażeniu ciężarnej stosuje się spiromycynę (2-4g/dobę), przez całą ciążę od chwili rozpoznania. Stosowanie tego leku wiąże się z występowaniem objawów niepożądanych ze strony układu pokarmowego oraz skóry. Jeśli w pobranym materiale od płodu nie będzie przeciwciał, wtedy zazwyczaj leczymy ciężarną do rozwiązania. Jeśli natomiast wyniki będą dodatnie należy rozpocząć terapię płodu. Preparatami, które zawierają połączenie sulfadoksyny oraz pirymetaminy (np. Fansidar) leczymy płód, a terapię dodatkowo wspieramy kwasem foliowym oraz azytromycyną. Rozpoznana toksoplazmoza u noworodka powinna być leczona przez okres 12. miesięcy. W Stanach Zjednoczonych przeprowadzono analizę kosztów do której włączono: miesięczny koszt badań serologicznych kobiety ciężarnej wg. Programu Francuskiego leczenie płodu oraz noworodka toksoplazmozą wrodzoną.
Program Francuski zakłada, że każda seronegatywna kobieta w ciąży tzn. bez rozpoznanego zakażenia T.gondii, od 11. tygodnia co miesiąc musi mieć wykonane badania serologiczne w kierunku toksoplazmozy. Badanie prowadzone przez Francuzów wykazały, że prowadzenie skryningu – badanie serologiczne co miesiąc kobiety ciężarne jest tańsze niż leczenie chorych i powikłań toxoplazmozy.
Prewencja
W Polsce jest obowiązek zgłaszania zarażenia T. gondii do Stacji Sanitarno -Epidemiologicznej. Według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r. zaleca się badanie w kierunku toksoplazmozy do 10. tygodnia ciąży oraz powtórzenie tego badania u kobiet z wynikiem ujemnym między 21 a 26 tygodniem ciąży.
Toksoplazmoza jest chorobą niebezpieczną dla płodu, dlatego, aby zmniejszyć ryzyko zarażenia, kobiety w ciąży powinny powstrzymać się od jedzenia surowego i niedogotowanego mięsa, jedzenia niemytych warzyw i owoców, utrzymania higieny osobistej.
Kobiety które planują ciążę lub są w I trymestrze ciąży, a nie mają przeciwciał przeciw T. gondii a są posiadaczkami kotów, powinny zlecić czyszczenie kociej kuwety innym domownikom lub do tej czynności używać rękawiczki.
Idea profilaktyki polega na przekazywaniu kobietom wiedzy na temat pasożyta, zachorowania a przede wszystkim jak się ustrzec zachorowania oraz jakie konsekwencje niesie dla matki i dziecka.
(opracowano za: Położna. Nauka i praktyka 2013r.)