Rak szyjki to wśród wszystkich nowotworów występujących u kobiet najczęściej rozpoznawany nowotwór. Zajmuje drugie miejsce pod względem zachorowania kobiet na nowotwory zaraz po raku piersi. Był przez wiele lat jedynym nowotworem w stosunku do którego znana była metoda jego bardzo wczesnego wykrycia. Jednak musiał być spełniony jeden warunek – KOBIETY MUSIAŁY ZGŁASZAĆ SIĘ DO GINEKOLOGA NA BADANIE CYTOLOGICZNE.
Badanie cytologiczne ma swoją długą historię i do dziś uznawane jest za jedno z największych odkryć w onkologii XX w.
Co to jest badanie cytologiczne?
Badanie cytologiczne czyli ocena złuszczających się komórek nabłonka szyjki macicy opisał George`a Papanicolaou. Był to Amerykański cytolog i patolog, pochodzenia greckiego urodzony w 1883 r. w Grecji w miejscowości Kim na wyspie Evia. Swoje zawodowe lata spędził pracując w USA tam też zmarł w 1962 r. w Miami na Florydzie. Metodę oceny złuszczonych komórek czyli metodę badania cytologicznego zaproponował w 1928 roku. Podobną technikę badania zaproponował rok wcześniej rumuński patolog Aurel Babes, mimo to autorytet i siła przebicia Papanicolaou na długie lata odsunęła w zapomnienie dokonania rumuńskiego uczonego. Papanicolaou jako pierwszy w historii opisał komórki raka szyjki macicy pochodzące z rozmazów pobranych od chorych kobiet w artykule pt. „Nowa diagnostyka raka” zamieszczonym w czasopiśmie „Growth”.
Obrazy komórek pobranych od kobiet Papanicolaou sklasyfikował w 5 grupach, od obrazów prawidłowych komórek – grupa I do komórek zmienionych nowotworowo w raka szyjki macicy – grupa V. Rolą cytologa, było podać w której grupie znajdują się komórki danego wymazu. Lekarz ginekolog decydował czy należy leczyć? I jak leczyć. Poza oceną wyglądu komórek opis ten nie zawierał innych informacji. Klasyfikacje wg Papanicolaou prezentuje tabela poniżej.
Klasyfikacja mikroskopowa obrazów cytologicznych wg. propozycji Papanicolaou
|
GRUPA |
OPIS |
|
I |
Rozmaz zawiera prawidłowe komórki powierzchniowe i pośrednie pochodzące z nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Zależnie od fazy cyklu miesiączkowego, w której pobierany jest rozmaz, obecne są lub nie leukocyty. Tło preparatu jest czyste. |
|
II |
Rozmaz zawiera komórki pochodzące ze wszystkich warstw nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Obok komórek prawidłowych występują komórki zmienione zapalnie. Są to komórki z cechami zwyrodnienia wodniczkowego z zaznaczoną nierównością jąder itp. Obecne są prawidłowe lub zmienione zapalnie komórki walcowate, szyjkowe i endometrialne, metaplastyczne, świeże i stare leukocyty, histiocyty, bakterie, rzęsistki pochwowe, śluz. |
|
III |
Obok prawidłowych lub zapalnie zmienionych komórek, pochodzących z wszystkich warstw nabłonka wielowarstwowego płaskiego i nabłonka gruczołowego, obecne są komórki dysplastyczne. |
|
IV |
Obraz jak w grupie III oraz niewielka liczba komórek nowotworowych obecne są krwinki czerwone. |
|
V |
Rozmaz zawiera liczne komórki nowotworowe. Tło preparatu stanowią liczne krwinki czerwone. |
W 1943 roku G. Papanicolaou oraz Z. Traut opublikowali monografię pt. „The Diagnosis of Uterine by the Vaginal Smear”, gdzie bardzo szczegółowo opisali sposób barwienia i utrwalania preparatów cytologicznych i podali kryteria rozpoznawcze dla komórek raka. Zastrzegli jednak, że cytodiagnostyka tzn. rozmaz cytologiczny nie może być metodą ostatecznie ustalającą rozpoznanie raka szyjki macicy. Twierdzili, że powinna być ona stosowana jako postępowanie wstępne i „sortujące”, i musi być potwierdzane badaniem mikroskopowym tkanki. Jest to zasada postępowania diagnostycznego stosowana do dziś dnia w rozpoznaniu raka szyjki macicy. Badanie histopatologiczne – mikroskopowe nie tylko potwierdza ale i wyklucza złośliwy charakter toczącego się procesu patologicznego.
Metoda opisana przez Papanicolaou zwana testem PAP wprowadzona na początku lat czterdziestych XX wieku do diagnostyki była ogromnym krokiem w rozwoju profilaktyki (zapobiegania) zachorowania na raka szyjki macicy. Wprowadzenie tej metody pozwoliło w latach 1950 – 1970 w Stanach Zjednoczonych obniżyć zachorowalność o ok. 50%, a umieralność z powodu tego nowotworu o ok. 70%.
Do dnia dzisiejszego metoda Papanicolaou znana jest pod nazwą „Pap test” pomimo, że wielu badaczy ją udoskonalało i istnieją wątpliwości co do pierwszego autora. Obecnie pomimo stosowania klasyfikacji Bethesda badania cytologiczne z szyjki macicy nazywa się testem Pap.
System Bethesda (TBS)
Obecnie powszechnie stosowaną klasyfikacją jest tzw. The Bethesda System (TBS) opracowany przez Narodowy Instytut Raka Uniwersytetu Bethesda w 1988 r. System ten zastąpił wcześniejszą klasyfikację Papanicolaou, która okazała się niewystarczająca. Klasyfikacja ta nie uwzględniała zmian nabłonka szyjki macicy powstających pod wpływem infekcji wirusowych – HPV, oraz zmian w obrębie nabłonka gruczołowego obecnego w kanale szyjki . Wiedza o miejscu zapoczątkowania powstawania raka szyjki (kancerogenezy) spowodowała, że obecnie każdy rozmaz cytologiczny musi być pobierany z dwóch miejsc:
– z powierzchni tarczy szyjki wraz ze sklepieniami
– z kanału szyjki.
Protokół oceny badania cytologicznego lub jak powszechnie mówimy „wynik cytologii” obecnie nie zawiera rzymskich cyfr lecz składa się z trzech części, stanowi opis ocenianych okolic wraz z sugestią co do dalszego postepowania jeśli obrazy są niejednoznaczne.
Opis / wynik rozmazu cytologicznego musi zawierać:
1. JAKOŚĆ PREPARATU – określenie metody pozyskiwania komórek do oceny,
2. OGÓLNA OCENA (Opcjonalna) – określa czy wynik jest prawidłowy tzn. brak jest komórek świadczących o toczącym się procesie nowotworowym.
Wynik nieprawidłowy tzn. obecne nieprawidłowe komórki nabłonkowe – jakie?
A. Nieprawidłowe komórki nabłonka płaskiego pochodzące z tarczy części pochwowej opisywane są w wyniku najczęściej dużymi literami, które są skrótowym zapisem stwierdzanych zmian:
Atypowe komórki płaskonabłonkowe (ASC: atypical squamous cells):
- o nieokreślonym znaczeniu (ASC-US: atypical squamous cells of undetermined significance)
- nie można wykluczyć HSIL (ASC-H: atypical squamous cells of undetermined significance – cannot exlude HSIL)
Zmiany śródnabłonkowe niskiego stopnia (LSIL: Low Grade squamous lesion) obejmujące: HPV/łagodną dysplazję (CIN1)
Zmiany śródnabłonkowe wysokiego stopnia (HSIL: High Grade squamous Interaepithelial lesion) obejmujące dysplazję średniego
i dużego stopnia (CIM 2 i CIM 3) oraz raka In situ.
Rak płaskonabłonkowy
B. Nieprawidłowe komórki gruczołowe pochodzą z kanału szyjki macicy także opisywane są dużymi literami co oznacza:
– Atypowe komórki gruczołowe (AGC: Atypical Glandural Cells) (podać: endocerwikalne, endometrialne lub nieokreślone)
– Atypowe komórki gruczołowe, prawdopodobnie nowotworowe (podać pochodzenie endocerwikalne lub nieokreślone)
– Endocerwikalny rak gruczołowy In situ (AIS: adenocarcinoma In situ)
– Rak gruczołowy (adenocarcinoma)
3. INTERPRETACJA/WYNIK
-
Wynik prawidłowy/nieprawidłowy
-
Czy obecne są mikroorganizmy tj.:
-
rzęsistek pochwowy
-
grzyby morfologicznie odpowiadające gatunkom Candida
-
przesunięcia flory bakteryjnej sugerujące bacterial vaginosis
-
bakterie morfologiczne odpowiadające gatunkom Actionomyces
-
zmiany komórkowe odpowiadające zakażeniu HSV
-
inne zmiany nienowotworowe (ich podanie jest nieobowiązkowe)
-
Odczynowe zmiany komórkowe związane z:
-
zapaleniem (obejmuje typowe zmiany naprawcze)
-
napromienianiem
-
obecnością IUD
-
Komórki gruczołowe u kobiet po histerektomi (usunięciu macicy),
– Atrofia- zanik komórek
-Nieprawidłowości komórek nabłonkowych
Wynik badania cytologicznego oceniany współcześnie wg. system Bethesda nie zawiera żadnej z grup cytologicznych: I,II,III,IV V tak jak w pierwotnym badaniu PAP. Obecnie jest to opis co do ilości pobranego materiału, jego dignostycznej jakości, ocena jakie mikroorganizmy znajdują się w okicy badanej a także sugestie lekarza oceniajacego czy i kiedy należy badanie powtórzyć (w przypadkach trudnych). Każy wynik do opis (na dużej kartce papieru ) oceniający rozmaz wg w/w schematu, punkt po punkcie lekarz opisuje komórki i proponuje zalecenia co do postepowania z pacjentką np. „po leczeniu przeciw zapalnym ponowne badanie, kontrola cytologiczna za 6 miesięcy” itp.
Nie ma już wyników tzw. łamanych grup np. „Grupa I/II” – takich wyników nie wolno w świetle obecnej wiedzy i rekomendacji cytologów wystawiać , są one absolutnie niewłaściwe!
Nowy system TSB ma swoich zagorzałych zwolenników, którzy uważają, że tylko ten podział jest wystarczający dla podjęcia właściwych decyzji odnośnie dalszego postępowania diagnostycznego lub leczniczego. Ma też przeciwników, których najczęstszym argumentem jest to, że w systemie Bethesda cytolog musi poświęcić więcej czasu na ocenę każdego preparatu.
