Za nowotwór współistniejący z ciąża uznajemy ten, który rozpoznany  jest w trakcie trwania ciąży lub gdy ujawni się do 1 roku po jej ukończeniu.

Współistnienie ciąży i choroby nowotworowej nie jest często spotykane w praktyce onkologicznej. Częstość występowania nowotworów złośliwych u kobiet ciężarnych jest stosunkowo niewielka wynosi 0,02-0,1% ciąż. W USA rocznie rozpoznaje się 5000 nowych zachorowań na nowotwór złośliwy u kobiet w ciąży. W Polsce nowotwór rozpoznawany jest u 1/1000 ciąż.
Ładunek emocjonalny wśród ciężarnej i jej rodziny a także w środowisku onkologów czy neonatologów budzi dużo kontrowersji. Często jest rozważana opcja ukończenia ciąży na tym etapie rozwoju na którym się znajduje w momencie gdy rozpoznano chorobę nowotworową. Jednak lektura coraz częstszych doniesień prezentowanych na łamach prestiżowych czasopism, choć nie będąca wynikiem badań randomizowanych, daje nam podstawy do całkiem nowej, mniej dramatycznej doktryny postępowania z kobietą ciężarną, u której należy wdrożyć leczenie cytostatykami. Dziś dążeniem lekarzy jest utrzymania ciąży do czasu jej fizjologicznego zakończenia lub ukończenia, gdy dziecko osiągnie dojrzałość do samodzielnego życia. Opinia onkologów ginekologów jest taka,że dziecko doznaje mniejszej szkody z powodu leczenia chemioterapią niż z powodu wcześniactwa.

Najczęściej w ciąży rozpoznawany jest rak piersi u 51% zdiagnozowanych ciężarnych drugim co do częstości występowania są nowotwory hematologiczne, które stanowią 26% rozpoznań. Ze względu na obecną tendencję do odkładania na później decyzji o zajściu w ciążę oraz ze względu na narastanie zachorowań na nowotwory złośliwe związane z wiekiem należy przypuszczać, że częstość występowania nowotworów złośliwych u kobiet w ciąży będzie się zwiększać. Brak jest dowodów, że usunięcie ciąży polepsza rokowanie kobiety co do wyleczenia lub wydłuża przeżycie. Brak jest standardów postępowania z kobietami ciężarnymi z rozpoznanym nowotworem w ich leczeniu opieramy się jedynie na dostępnych zaleceniach.

WPŁYW LEKÓW CYTOSTATYCZNYCH NA PŁÓD

Narażenie dziecka na działanie cytostatyków może następować w różnym jego kresie życia płodowego i dlatego mogą być różne skutki tych samych leków.

I. Okres od zapłodnienia do implantacji – „wszystko albo nic”
Początkowy okres ciąży to bardzo często czas, gdy kobieta zachodząc w ciąże przypadkowo jest nieświadoma tego faktu. Okres od zapłodnienia do implantacji trwa ok.8-10dni czas ten ze względu na prawdopodobieństwo uszkodzenia lekami cytostatycznymi dziecka określamy „wszystko albo nic”.
W tym okresie wpływ leków może być dwojaki:
– po pierwsze, może spowodować uszkodzenie zarodka doprowadzające do poronienia lub ciężkich wad – malformacji płodu.
– po drugie może nie nastąpić żadne uszkodzenie płodu dziecko urodzi sie zdrowe.
Dzieje się tak ze względu na możliwość naprawy negatywnych skutków leczenia cytostatykami dzięki zdolnościom jakie posiadają macierzyste komórki pluripotencjalne i dziecko urodzi się zdrowe.

Dlaczego tak się dzieje?
Podczas embriogenezy powstają komórki macierzyste, które mają różną zdolność różnicowania się. Komórki pluripotenjalne mogą dać początek każdemu typowi komórek różnicując się do każdego z trzech listków zarodkowych: mezodermy, ektodermy i endodermy. To dzięki ich zdolnościom dokonuje się naprawa lub wymiana uszkodzonych wskutek chemioterapii komórek i dziecko rodzi się zdrowe.

II. Okres Organogenezy – od poczęcia do 8 tygodnia ciąży
To największe zagrożenie dla dziecka. Stosowanie chemioterapii podczas tego pierwszego trymestru ciąży może zwiększać ryzyko samoistnego poronienia, śmierci płodu oraz poważnych wad rozwojowych tzw. malformacji. Choć uważamy, że tak duże uszkodzenia mogą wystąpić w tym okresie ciąży, bo powstają zawiązki wszystkich organów których uszkodzenie jest nieodwracalne to nalęży pamiętać, że niektóre organy i narządy np. oczy, narządy płciowe i układ krwiotwórczy po okresie organogenezy nadal pozostają wrażliwe na działanie chemioterapeutyków. Dlatego unikamy leczenia lekami chemicznymi w I trymstrze ciąży.
Jednak w niektórych chorobach, które wymagają ze względu na dobro matki a takimi sa białaczki, należy stosować leczenie onkologiczne tak aby obrać początkowo, w I trymestrze jeden najaktywniejszy cytostatyk i rozpocząć leczenie. Dopiero, gdy zakończy się okres organogenezy u dziecka rozszerzyć leczenie stosując bardziej złożone programy z kilku leków cytostatycznych.

Dzięki stosowaniu leków z różnych grup chemicznych o różnych mechanizmach działania bardzo rzadko nie możemy dobrać skutecznie leczącego matkę i nie uszkadzającego dziecko.

III Okres od zakończenia organogenezy do samodzielnego życia

Oddziaływanie leków cytostatyków w II i III trymestrze ciąży nie wiąże się z działaniem teratogennym tj. powstawaniem malformacji- uszkodzeń płodu. Natomiast leki przyjmowane przez matkę zwiększają ryzyko wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu IUGR (Intrauterine Growth Retardation) lub niskiej masy urodzeniowej dziecka.

IV. Okres okołoporodowy
Po ukończonym leczeniu cytostatykami prowadzonym u kobiety ciężarnej należy rozważyć odroczenie porodu o ok. 2-3 tygodnie w celu umożliwienia prawidłowej czynności szpiku. Ponadto noworodki, a zwłaszcza wcześniaki, cechują się ograniczoną zdolnością do metabolizowania i usuwania leków z organizmu ze względu na niedojrzałość wątroby i nerek. Opóźnienie porodu umożliwia wydalenie leków z organizmu płodu poprzez łożysko.

Mechanizmy przystosowania organizmu matki do oszczędzania dziecka

Stosowanie chemioterapii w okresie ciąży może powodować silne objawy uboczne u kobiet a także nieodwracalne uszkodzenia płodu. Teratogenne działanie chemioterapii na płód zależy od okresu ciąży w którym lek jest stosowany, wielkości dawki oraz drogi podania. Obecnie ze względu na dużą liczbę leków cytostatycznych możemy wybrać odpowiednie leki, najmniej toksyczny na płód i najskuteczniejszy w leczeniu matki.

Leki cytotoksyczne w większości mają małą masę cząsteczkową dlatego większość z nich może przenikać przez łożysko i oddziaływać na płód.
U kobiet ciężarnych zachodzą fizjologiczne dla tego okresu zmiany, są to: zwiększona objętość osocza i filtracja leków w nerkach, zostaje spowolniony pasaż – ruchy jelit, przyśpieszone są procesy utleniania w wątrobie a także zostaje utworzona trzecia przestrzeń płynowa przez powstały płyn owodniowy.
Te fizjologiczne zmiany mogą zmniejszać stężenie aktywnych leków w porównaniu z ich stężeniami u kobiet, które nie są w ciąży a maja taką samą masę ciała . Brak jest badań określających dawki leków cytostatycznych u kobiet ciężarnych. Podobnie nie istnieją pełne dane dotyczące teratogennego-uszkadzającego działania większości leków cytostatycznych. Udowodniono natomiast teratogenne działanie prawie wszystkich leków cytostatycznych na organizmy zwierząt lecz te badania nie zawsze potwierdzają się u ludzi. Dlatego obserwacja kobiet ciężarnych i ocena dziecka do samodzielnego życia jest tak ważna aby można było zakończyć ciążę nie czyniąc ani dziecku ani matce krzywdy.

Czy po leczeniu chemicznym matki mogą wystąpić odległe następstwa w rozwoju dziecka?

Obawy dotyczące długoterminowych następstw w rozwoju psychicznym i neurologicznym dzieci narażonych w okresie życia płodowego na działanie chemioterapii wzbudza fakt, iż ośrodkowy układ nerwowy ulega ciągłemu rozwojowi podczas ciąży. Inne wątpliwości odnoszą się do ryzyka występowania nowotworów złośliwych wieku dziecięcego oraz odległych następstw w sferze płodności.
Długoletnia obserwacja trwająca od 6-29 lat dużej grupy przeszło 200 dzieci matek, które w czasie ciąży były leczone z powodu nowotworów hematologicznych, nie wykazała zaburzeń ich rozwoju fizycznego ani psychicznego. W grupie tych dzieci oceniono ich zdolność do posiadania potomstwa. Stwierdzono u tych dzieci prawidłowy rozwój seksualny, a 12 spośród nich, w chwili publikowania danych, zostało rodzicami prawidłowo rozwijającego się potomstwa.
Podobnie w tej dużej grupie nie stwierdzono zwiększonego ryzyka rozwoju dziecięcych nowotworów złośliwych w porównaniu z populacją ogólną.
Ponadto dzieci te były także oceniane przez psychiatrów, pedagogów i psychologów, którzy oceniali ich rozwój psychiczny. wszyscy ci specjaliści byli zgodni, że na podstawie uznanych testów rozwojowych i poznawczych dzieci te cechował prawidłowy rozwój. Zaś poddane były obserwacji przez tych specjalistów od 1 roku do 19 lat.

Obecny pogląd onkologów, w wielu renomowanych ośrodkach onkologicznych wypowiadających się o leczeniu kobiet ciężarnych chorych na nowotwór złośliwy, jest taki, że dziecko doznaje mniejszej szkody z powodu leczenia chemioterapią jego matki niż z powodu wcześniactwa.